CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN KEMBALI KEMANTAN ISTRI

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN KEMBALI KEPADA MANTAN ISTRI

Yang  bertandatangan dibawah ini, saya

Nama                                     :  ............................................................................

Bin                                          :  ............................................................................

Tempat, Tanggal Lahir       :  ............................................................................

Pekerjaan                               :  ............................................................................

Alamat                                   :  ............................................................................

Menyatakan tidak akan kembali lagi kepada mantan istri saya

Nama                                      :  ............................................................................

Jika dikemudian hari, mantan istri saya tidak menerima atau mengadukan kepada petugas yang berwajib / Kepolisian maka saya akan menanggung resikonya tanpa melibatkan orang lain.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesadar-sadarnya tanpa paksaan dari orang lain.

Randudongkal, ......................................

Yang menyatakan

Materai Rp.6000

_________________________