CONTOH SURAT PERNYATAAN MUSYAWARAH DAMAI

SURAT PERNYATAAN MUSYAWARAH DAMAI

Yang bertada tandan dibawah  ini  Kami masing – masing :

1.       Nama               : …………………..

Umur                : 28 Tahun

Pekerjaan          : Ibu Rumah Tangga

Alamat              : Kp. Jaha Rt. 04/02 Ds. Sukamaju  Kec. Labuan  Kab. Pandeglang

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke 1 (Keluarga / ibu kandung korban)

2.       Nama               : ……………………….

Umur                : 46 Tahun

Pekerjaan          : Wiraswasta

Alamat              : Kp. Kadu Dadap  Rt. 03/04 Ds. Jiput   Kec. Jiput  Kab. Pandeglang

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke 2 (Keluarga tersangka)

Pada hari ini  …………. tanggal ………… Desember 2010, kami atas nama diatas pihak ke 1 dan 2 telah sepakat  untuk mengambil jalan secara musyawarah kekeluargaan dalam perkara tidak pidana pemerkosaan anak dibawah umur yang dilakukan oleh ……… Terhadap Sdri. ……………. yang terjadi pada hari selasa  tanggal 12 Desember 2010, pukul  23.00 Wib. Di Kp. Kadu Tolok Desa Sukamanah kec. Jiput Kab. Pandeglang. Sesuai dengan laporan polisi nomor : LP/31/XII/2010/Banten /Pandeglang/ Sektor Jiput tertanggal 15 Desember 2010. Dengan hasil kesepakatan musyawarah sebagai berikut :

1.       Bahwa kami  pihak ke 1 memohon satu keapada pihak ke 2 atas kehilapan  perbuatan Sdr. OTANG Terhadap Sdri. SRI SUNENTI.

2.       Bahwa kami pihak ke 2 memberikan maaf kepada pihak ke 1 atas kehilapan perbuatan  Sdr. ……….. Terhadap Sdri. ………………….

3.       Bahwa kami pihak ke 2 bertanggung jawab penuh kepada pihak ke 1 baik secara moral maupun material apabila dikemudian hari Sdri. ……………….. Hamil  Yang diakibatkan  perbuatan yang dilakukan oleh ………………..

4.       Bahwa kami pihak ke 1 dan 2 telah sepakat untuk saling memaafkan  dengan penuh kesadaran dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun

5.       Bahwa kami pihak ke 1 dan  2 telah sepakat untuk mengambil jalan musyawarah kekeluargaan  dan tidak akan saling menuntut secara proses hukum yang berlaku sesuai yang diatur didalam KUH Pidana.

6.       Apabila kami pihak  ke 1 dan 2 mengingkari isi poin 1 s/d 5 diatas, maka kami siap untuk bertangung jawab secara hukum sesuai yang diatur  didalam undang – undang Negara / KNRI.

Demikian pernyataan musyawarah damai ini kami buat (pihak 1 dan 2) dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa tekanan / paksaan dari pihak manapun.

	Labuan, ……………. Desember 2010
Yang membuat pernyataan
Pihak ke 2 (Keluarga tersangka ) (………………………..)	Pihak  ke 1 ( Keluarga korban ) (………………………………)

SAKSI – SAKSI :

1.       ………………… (………………..)

2.       ………………… (………………..)

3.       ………………… (………………..)